様式第８号（第１２条関係）

若年層移住定住者住宅取得支援補助金交付請求書

年　　月　　日

北栄町長　　　　様

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

若年層移住定住者住宅取得支援補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行・農協・金庫	
	本店・支店・本店・支所	
口座の種類	普通（総合）　　・　　　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	氏　　名